Medisch behandelingsprotocol voor dystrofie (CRPS I).

Terug naar Home page patiënten voorlichting dystrofie preventie
Inleiding
Meestal bent u, als specialist, de eerste die de diagnose dystrofie stelt, terwijl de onbegrepen pijnklachten al lang voortduren. Bovendien is er doorgaans weinig begrip geweest is uit de omgeving van de patiënt vanwege onbekendheid met de aandoening.

Dystrofie kan diepgaande psychosociale gevolgen teweegbrengen met verstoring van de relaties met de werkgever, uitvoeringsinstanties, vrienden, kennissen en uiteindelijk ook de partner.

Nadat poliklinisch de diagnose op de hieronder genoemde criteria is gesteld, is het van zeer groot belang de betrokkene adequaat en met empathie te informeren én een concreet behandelplan te formuleren.

Hiermee erkent u de patiënt en diens aandoening en dit vormt de basis voor de vertrouwensrelatie die onontbeerlijk is voor een succesvolle en langdurige behandeling.
1. Diagnose
Post-traumatische dystrofie of sympathische reflex dystrofie heet tegenwoordig complex regionaal pijnsyndroom type I (CRPS I). De diagnose wordt klinisch gesteld* indien de volgende symptomen aanwezig zijn in een gebied groter dan en mede distaal van het gebied van het letsel of operatie en optreden of verergeren bij gebruik, belasting c.q. spierarbeid.

Vier van de vijf symptomen positief

    1. abnormale, onverklaarde diffuse pijn (niet in relatie tot het letsel, stadium van wond-of fractuurgenezing)
    2. abnormale huidtemperatuur (duidelijk warmer of kouder dan niet aangedane extremiteit)
    3. abnormale huidkleur (duidelijk roder of blauwer dan niet aangedane extremiteit)
    4. diffuus oedeem
    5. onverklaarde bewegingsbeperking (active range of motion; niet in relatie tot stadium van fractuurgenezing)

* Lancet 1993; 342: 1012-6

Bijkomende symptomen zijn: atrofie van huid, nagels, subcutis, spieren en bot, hyperhydrosis, toegenomen of veranderde haargroei, toegenomen of veranderde nagelgroei, hypaesthesie, hyperpathie, noduli, tremoren, myoclonieën, discoördinatie, contracturen, pseudo-paralyse, parese, psychische gevolgen. 

IASP criteria (International Association for the Study of Pain)*: aangepaste diagnostische criteria voor CRPS research doeleinden:

  • A. continue persisterende pijn die in geen verhouding staat tot ernst van doorgemaakt letsel
  • B. één symptoom uit elk van de vier volgende categorieën dient door patiënt vermeld te worden:
      1. sensorisch: hyperaesthesie
      2. sudomotorisch/oedeem : oedeem en/of verandering in zweten en/of transpiratie asymmetrie.
      3. vasomotorisch: temperatuur asymmetrie en/of huidkleur veranderingen en/of huidkleur asymmetrie
      4. motorisch/ trofisch: verminderd bewegingstraject en/of motor dysfunctie (zwakte, tremor, dystonie) en/of trofische veranderingen (haren, nagels, huid).
  • C. één teken in twee of meer van de volgende categorieën dient bij lichamelijk onderzoek aanwezig te zijn:
      1. sensorisch: bewijs van hyperalgesie (pinpriktest) en/of allodynie (bij lichte aanraking)
      2. vasomotorisch: bewijs van temperatuur asymmetrie en/of huidkleur veranderingen en/of asymmetrie
      3. sudomotorisch/oedeem: bewijs van oedeem en/of zweet verandering en/of transpiratie asymmetrie
      4. motorisch/trofisch: bewijs van afname van bewegingstraject
      5. en/of motorische dysfunctie (zwakte, tremor, dystonie)
      6. en/of trofische veranderingen (haren, nagels, huid).
    * Pain 1999; 81: 147-54
    2. Behandeling
    A. Triggerpointbehandeling

    Primair behandelen van onderliggende oorzaak, zoals: neurinoom, hyperpathisch litteken, carpaal tunnel syndroom, trigger finger, epicondylitis lateralis, pseudarthrose, arthrose, etc.
    B. Adequate pijnbestrijding
    NSAID's: brufen 3 dd 600 mg of Arthrotec 3 dd 50 mg of nabumeton (Mebutan) 2 dd 500 mg of meloxicam (Movicox) 1 dd 15 mg en/of tramadol (Tramal) retard 3 dd 100 mg
    C. Therapeutica.
      1. Dimethylsulfoxide (DMSO) 50% in aqua als spray of in cremor vas.cet. S. 5 dd dun insmeren of sprayen en niet tussen tenen/vingers; 10 minuten laten intrekken, daarna schoonwrijven of opdeppen. Niet gebruiken op erosies, wonden of locale infecties. Behandelingsduur: maximaal 3 maanden


      2. Fluimucil bruistabletten (N-acetylcysteïne) 3 dd 600 mg. Behandelingsduur zolang er nog verbetering optreedt (> 3 maanden)
    Verpleegkundig protocol afdeling Orthopedie
  • medicatie:
    1. pijnstilling: 1. brufen 3 dd 600 mg, of 2. arthrotec 3 dd 50 mg, en/of 3. tramadol retard 3 dd 100 mg
    2. fluimucil bruistabletten 3 dd 600 mg
    3. DMSO crème 50% (dimethylsulfoxide) 5 dd dun insmeren; 10 minuten laten intrekken daarna schoonwrijven/opdeppen. Niet gebruiken tussen tenen en/of vingers niet gebruiken op wonden of erosies.
    4. fraxiparine 1 dd 0,3 ml
  • bedrust bij aandoening onderste extremiteit
  • distale extremiteit hoger leggen dan proximale (hand hoger dan elleboog; voet en onderbeen hoger dan heup)
  • klinisch consult fysiotherapie: volgens voorschrift
  • bij ontslag:
    1. recept fluimicil 3 dd 600 mg
    2. recept DMSO 50%
    3. recept Pijnstilling
    4. machtiging voor fysiotherapie
    Fysiotherapie

    informatie (belasting/belastbaarheid)
    binnen de pijngrens actief oefenen (met eigen spieren); niet passief doorbewegen.
    extremiteit niet overbelasten
    massage of hydrotherapie; Tens of interferentie; ADL / vaardigheid
    Late stadia ('koude dystrofie')
  • Medicamenteus optimaliseren weefselperfusie:
    1. verapamil (Isoptin) per os; Startdosering: 1 dd 240 mg SR (sustained release) of
    2. nifedipine (Adalat retard) 2 dd 20 mg. Bijwerkingen kunnen zijn: hoofdpijn, duizeligheid, spierkrampen. Indien geen bijwerkingen kan na 1 week de dosering worden verhoogd: isoptin SR 2 dd 240 mg of Adalat retard 2 dd 40 mg. Behandelingsduur: maanden, dan uitsluipen met hopelijk geen terugval van de weefselperfusie.
    3. Indien geen effect van isoptin of bij bijwerkingen, kan ketanserine (Ketensin) 2 dd 20 mg worden toegdiend (met evt. verhoging naar 2 dd 40 mg).
    4. Als ook dit geen effect heeft, behoort pentoxifylline (Trental) 2 dd 400 mg nog tot de mogelijkheden.
  • Spierkrampen (ook nachtelijke): R/magnesiumsulfaatpoeder 3 dd 200 mg per os
  • Pijnstilling: Als boven beschreven of carbamazepine (Tegretol) 2 dd 200 mg fentanylpleister (Durogesic valt onder opiumwet; 1 pleister 25 microg/uur, na 48-72 uur vervangen).
  • TENS (transcutane zenuwstimulatie)
  • Eindpunt: Aanpassingen mbv ergotherapie en begeleiding door revalidatie-arts en uiteindelijk ook aanvaarding van de beperkingen en residuele pijn ('coping').

    • Bronvermelding:

    2006 CBO richtlijn complex regionaal pijnsyndroom type I, www.cbo.nl

    The Lancet 1993; 342:1012-6

    The Lancet 1999: 354; 2025-8

    Pain 1999: 81; 147-54

    Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 2000; 144 (34) 1631-5

    Posttraumatische dystrofie, dr. J.B. van Mourik, Symposiumcommissie

    Chirurgie Nederland, ISBN 90-800231-4-0, 1998

    Farmacotherapeutisch Kompas 2000/2001; ISBN 90-70918-22-6

    Geneesmiddelenbulletin, sept 2001; jaargang 35, nr. 9

    Terug naar Home page